Seminář pořádala společnost SAMOHÝL, a. s. ve spolupráci s Ing. Janou Nápravníkovou a sdružením EDUVET.

Během prvního přednáškového dne se Prof. Pollitt věnoval nejen anatomii a fyziologii kopyta, ale také seznámil posluchače se zobrazovacími metodami (RTG a angiografie) vhodnými k diagnostice laminitidy. Ve dni druhém se pak zaměřil na kopyto postižené laminitidou, její jednotlivé fáze, možnosti léčby a prezentoval zajímavé případové studie. Obsáhlé prezentace byly doplněny jeho vlastními výzkumy a praktickými ukázkami. Akce se zúčastnilo celkem 207 posluchačů z řad veterinárních lékařů, studentů a podkovářů, kteří díky on-line aplikaci Sli.do položili během víkendu více než 50 dotazů. Všichni poté odcházeli plni nových informací a s pocitem příjemně stráveného víkendu s kolegy.

Prof. Dr. Christopher C. Pollitt, BVSc, PhD
Profesor Pollitt je celosvětově považován za předního odborníka ve svém oboru - kopyta koní a laminitida. Má na kontě více než 100 recenzovaných publikací zaměřených jak na hlubší pochopení funkcí zdravého kopyta, tak i patofyziologii a léčbu laminitidy. Je autorem knih "Equine Laminitis" a "Color Atlas of the Horse's Foot" a editorem mnoha knižních kapitol i svazků. V 90. letech profesor Pollitt založil na Queenslandské univerzitě vědeckou skupinu pro výzkum laminitidy u koní - Australian Equine Laminitis Research Unit (AELRU). Právě AELRU učinila řadu význačných průlomů, které vedly k podstatným změnám v přístupu i léčbě tohoto onemocnění.

Co je to laminitida?

Tolik oficiální fakta. Nyní naše zápisky. Profesor Pollitt nejprve vysvětloval, co je to laminitida a jaké jsou její příčiny. Hlavní příčinou rotace a poklesu distálního článku prstu (kopytní kosti), tedy vzniku laminitidy je selhání závěsného aparátu lamel. Proto se profesor velmi důkladně věnoval popisu závěsného aparátu. Jen velmi stručně - tento aparát se skládá ze dvou typů lamel (lístků). Lamel epidermálních (pokožkových, resp. stěnových) a dermálních (škárových). Jednotlivé lamely si můžete představit zhruba jako lupeny, které najdete na spodní straně klobouku muchomůrky, přičemž ale na průřezu připomínají spíše ptačí péra, protože jsou rozvětveny do postranních lístků. „Lupeny" rostou proti sobě, přesně mezi sebe zapadají a díky postranním lístkům jsou do sebe pevně zaklíněny. Epidermální lamely jsou součástí rohové stěny, dermální lamely jsou pevně spojené s kostí. Toto spojení, je-li v pořádku, zajišťuje, že je kopytní kost pevně ukotvená ve své pozici. Pouze pokud selže, může dojít k poklesu a rotaci kopytní kosti.

Principy vzniku laminitidy

Jedním z úkolů vědecké skupiny profesora Pollitta je zmapovat mechanismy vzniku laminitidy a příčiny toho, proč se lamely rozpojí. V této oblasti je toho ještě mnoho ke zkoumání, ale profesor udává tři hlavní důvody:

1. Septický šok: laminitida se vyvine v důsledku závažného systémového onemocnění, například kolitidy, otravy nebo zadržení lůžka po porodu. Při některém z těchto závažných stavů se v těle (trávicí aparát, děloha,...) vlivem patologického procesu uvolní toxiny. Tyto toxiny stimulují syntézu enzymů, které v kopytech poškozují závěsný aparát - mechanismus poškození podrobněji popíšu níže. Do této skupiny patří i laminitida vyvolaná nárazovým překrmením vysoce energetickým krmivem. V experimentálních podmínkách profesor Pollitt k vyvolání laminity používá mj. oligofruktózu, v běžných podmínkách je to zpravidla nezabezpečené jádro, ke kterému se kůň nedopatřením dostane. Protože se jedná o velké množství krmiva naráz, nestráví se v přední části trávicího aparátu, ale dostane se až do tlustého střeva. Tam se na něm nárazově přemnoží bakterie. Když množství baktérií dosáhne vrcholu a živný substrát přestane být pro tak velkou populaci baktérií dostatečný, hromadně odumírají a tím se uvolňují toxiny.

2. Hyperinzulinémie: tento problém se týká koní trpících tzv. inzulinovou rezistencí, která je důsledkem endokrinního onemocnění, Cushingovy nemoci, equinního metabolického syndromu (EMS), nebo může být vyvolán injekcemi kortikosteroidů. Více informací o inzulinové rezistenci najdete zde. Inzulin je hormon, jehož úkolem je umožnit glukóze z krve vstup do buněk různých tkání. Pokud se u zdravého organismu zvýší hladina glukózy v krvi, slinivka břišní začne produkovat více inzulinu, který tuto hladinu výše popsaným mechanismem sníží. Tkáně zvířete postiženého inzulinovou rezistencí nereagují na inzulin dostatečně, proto je ho vyráběno více než u zdravého zvířete. Inzulin ve vysoké koncentraci ale způsobuje poškození lamel. Existuje několik teorií, proč k tomu dochází. Podle výzkumů skupiny profesora Pollitta může být důvodem, že inzulin může aktivovat růstový faktor IGF-1, který vyvolá nadměrný růst lamel. Lamely se tak natahují do délky, jsou úzké a křehké. Tak nejsou schopné udržet váhu, která na nich spočívá, a správnou pozici kopytní kosti. Při snížení hladiny inzulinu v krvi se proces rozvoje laminitidy zastavuje.

3. Laminitida z mechanického přetížení končetiny: toto se týká především případů, kdy je noha přetížena kvůli zranění druhé nohy. Jako typický případ byl zmiňován anglický plnokrevník Barbaro, který si v dostihu roztříštil levou zadní končetinu. Po mnoha měsících léčby a několika operacích nakonec musel být uspán, protože se vyvinula závažná laminitida nejprve v jeho druhé zadní a posléze i v obou předních končetinách. Více informací najdete ve článku o Barbarovi. Příčinou vzniku laminitidy v přetížené končetině je omezené proudění krve do a z kopyta - šlacha hlubokého ohýbače prstu při zatížení utlačuje cévy. Běžně při zátěži se střídá zatížení a uvolnění končetiny a spolu s ním se napíná a povoluje i tato šlacha. Pokud kůň končetinu zatěžuje trvale proto, že odlehčuje druhou, která ho bolí, cirkulace krve v kopytě je omezena a z důvodu nedostatečného přísunu kyslíku a živin do buněk může dojít k poškození lamel a rozvoji laminitidy. Profesor Pollitt proto zdůrazňoval, že je v těchto případech nezbytné věnovat pozornost odlehčení podpůrné končetiny a zabránit přetěžování.

Průběh nemoci

Je zrádné, že na úplném začátku laminitidy, tedy ve chvíli, kdy je nejdůležitější problém odhalit a včas zabránit poškození, kůň ještě necítí bolest, ale přesto v lamelách začínají probíhat změny: mění se tvar jádra buněk na bazální membráně sekundárních lamel, lamely se natahují, ztenčují a začíná se uvolňovat bazální membrána (tenká vrstva, která odděluje lamely dermální od epidermálních). Po dvanácti hodinách od vzniku problému (požití nevhodného krmiva např.) je již bazální membrána výrazně poškozená. Kopyta se více prokrvují, což se navenek projevuje pulsováním a hřejivostí. V následujících 36 hodinách se stav dále zhoršuje, kůň se přestává cítit dobře, postupně dojde k úplnému uvolnění bazální membrány od lamel, lamely mění tvar (natahují se a zeslabují) a dermální lamely se odtrhují od epidermálních. V tuto chvíli již vidíme symptomy akutní laminitidy - hřejivost a pulsování kopyta, bolestivost, neochota k pohybu a výrazné kulhání.

V následujících zhruba sedmi týdnech přichází chronická fáze laminitidy. U mnoha koní se stává, že po akutní fázi dojde k přechodnému zlepšení. Profesor Pollitt popisoval, že když zkoumali tkáň schvácených koní týden po počáteční epizodě schvácení, viděli zmírnění destruktivních procesů závěsného aparátu, epidermální buňky i bazální membrána vypadaly v pořádku. Lamely ale nebyly seřazeny a propojeny tak, jako ve zdravém kopytě, byly uspořádány chaoticky, zůstaly dlouhé a tenké a spojení dermálních a epidermálních lamel nebylo pevné. Postupně potom dochází k dalšímu trhání tohoto křehkého spojení. Předčasné zatížení schváceného kopyta, zejména v přední části, stav zhoršuje, proto je tak důležitá správná úprava kopyta (podrobněji viz níže). V důsledku uvolnění spojení dochází k oddalování stěny kopyta a kopytní kosti a klesání kosti dolů do kopytního pouzdra.

Jako důsledek odtržení kopytní kosti od stěny a jejího poklesu vzniká tlak na růstové zóny a cévy zásobující přední stěnu a samotnou kopytní kost a zhoršuje se krevní zásobení dané oblasti. Při venografickém vyšetření (vyšetření cév) vědci zjistili významné změny prakticky u všech schvácených koní, které se časem zhoršovaly. V některých případech až do té míry, že dorzální stěna kopyta zůstala prakticky bez cévního zásobení. V důsledku všech těchto změn začíná rohovina stěny vrůstat dovnitř kopyta a vytvářet lamelární klín, typický znak chronicky schváceného kopyta. Je velice tvrdý a při kontaktu s hrotem pokleslé kopytní kosti způsobuje koni velkou bolestivost. Navíc tlačí hrot kopytní kosti dále dolů a dozadu. Postupně může dojít až k erozi hrotu kosti.

Zázračná kryoterapie

Za naprosto klíčové profesor Pollitt považuje odhalení nemoci a začátek léčby co nejdříve. Což může být problematické vzhledem k tomu, že na začátku onemocnění kůň ještě nevykazuje typické známky bolesti v kopytech. Častější jsou nespecifické příznaky metabolického problému, průjem (např. při překrmení jádrem), horečka (např. při zadržení lůžka), zrychlený puls, třes. Kopyta tedy v této fázi snadno uniknou pozornosti. Přitom při včasném zásahu je možné proces poškozování lamel v této fázi výrazně snížit relativně jednoduchou věcí: chlazením, odborně řečeno kryoterapií.

Důležité je, aby se postižené končetiny začaly chladit skutečně okamžitě, v pozdějších fázích již stav příliš nezlepší (ale ani nezhorší, pouze uleví koni od bolesti). Proč chlazení pomáhá, je zřejmé. Závěsný aparát prstu je poškozován enzymy, které vznikají jinde v těle koně a krví přicestují do kopyt. Snížení teploty tkání snižuje aktivitu těchto enzymů - snížení o 10 °C sníží enzymatickou aktivitu o 50 %. Profesor upozornil, že nestačí chladit pouze kopyta, aby chlazení mělo skutečně smysl, je potřeba chladit končetinu (nebo končetiny) až do úrovně karpu. Úspěšnost této léčby dokládal mnoha kazuistikami, mimo jiné například případem koně, který se po závažné kolitidě schvátil na všechny končetiny. Přední byly chlazeny ve kbelících s vodou s ledem po 48 hodin, zadní zůstaly nechlazené. Kůň musel být posléze uspán pro těžkou laminitidu zadních končetin. Při následné histopatologii se zjistilo, že lamely na předních nohách vypadaly téměř normálně, zatímco na zadních bylo závažné poškození.

Jediným případem, kdy kryoterapie není účinná, je laminitida z přetížení, zde chlazení nepomůže, protože mechanismus vzniku je jiný (narušená cirkulace krve v kopytě, tedy nedostatečné vyživování kopyta). Otázkou je, jakým způsobem zabezpečit chlazení po tak dlouhou dobu. Univerzální rada asi neexistuje - profesor demonstroval několik možností od kbelíků, speciálních návleků, přes chladicí bandáže (které ale nejsou příliš efektivní, protože zpravidla nedosáhnou až ke kopytům), speciální nádrže, do nichž lze koně postavit, až po postavení do řeky, které je asi nejjednodušší, pokud je řeka k dispozici. Zajímavým nápadem, využitelným asi spíš u poníků, je využití vysoké gumové holínky. Ideální náplní jakékoli chladicí nádoby je vždy voda, do které je stále doplňován led.

Další opatření

Pokud laminitida vzniká v důsledku hyperinzulinémie, pak další věcí, která může pomoci, je podání metforminu. Tento přípravek znají dobře zejména diabetici, protože se jedná o lék snižující hladinu glukózy v krvi - tělo potom nepotřebuje produkovat tolik inzulinu, aby glukózu z krve odvedlo. Profesor Pollitt doporučuje podávat ho rizikovým koním (tedy především koním s inzulinovou rezistencí) v rizikovém období i preventivně. U koní s inzulinovou rezistencí je pak velmi důležitá úprava krmné dávky a pravidelný řízený pohyb.

Škody na schváceném kopytě výrazně ovlivňuje správná úprava kopytního pouzdra. Je potřeba odlehčit poškozenému závěsnému aparátu, přenést co nejvíce váhy z bolestivé špice do zadní části kopyta a na střelku a usnadnit koni překlop. Z tohoto důvodu je potřeba udržovat i nízké patky. Profesor popsal více možností, jak kopytu ulevit a snížit bolestivost, od srdčité podkovy, která podkládá střelku a rozkládá na ni váhu, až po různé podložky, například „steward clog", který si můžete prohlédnout zde: http://www.hopeforsoundness.com/cms/steward-clog-instruction-guide.html. Jedná se o dřevěnou podložku s výplní, která překrývá celé chodidlo a chrání oblast kopytní kosti a poškozených lamel.

Kromě vhodné ochrany kopyta profesor doporučuje odstranění (zrašplování nebo resekci) dorzální části stěny, která je deformovaná, roste dovnitř a vytváří lamelární klín. Ten tlačí na měkké tkáně, poškozuje je a způsobuje bolestivost. Druhým velmi důležitým zásahem je uvolnění korunky uvolňovacím řezem. Ten uvolňuje tlak, která vzniká na korunku v důsledku abnormálně (pokrouceně) rostoucí rohoviny tvořící na schváceném kopytě typický „zobák" - viz obrázek.

Poněkud skepticky se staví k u nás běžnému sádrování, o kterém poznamenal, že nesníží zatížení, možná jen trochu zabrání pohybu kopytní kosti proti kopytnímu pouzdru. Přiměřený pohyb na vhodném povrchu také napomáhá regeneraci.

Diskutoval se i přínos přetnutí šlachy hlubokého ohýbače prstu. Je to zdůvodňováno faktem, že tah této šlachy, která se zezadu upíná na kopytní kost, způsobuje nebo zhoršuje rotaci - což ale není prokázané. Profesor se o tomto zákroku vyjadřoval poněkud váhavě a doporučoval ho až jako jeden z posledních kroků, protože se jedná o zákrok nevratný. Určitý pozitivní přínos má z toho důvodu, že je potom možné výrazněji snížit patky, na které se tak přenese více váhy a kopytní kost se dostane do lepší pozice. Dříve někteří podkováři nechávali schváceným koním vysoké patky, nebo je dokonce podkládali právě z důvodu snížení tahu hlubokého ohýbače, což ale profesor Pollitt z výše uvedených důvodů nedoporučoval.

V každém případě ale upozorňoval, že pokud se laminitida dostane do chronické fáze a dojde k poškození lamelárního spojení a rotaci kopytní kosti, je možné stav zlepšit, ale je potřeba mít na paměti, že jednou poškozený závěsný aparát již poškozený zůstane a k úplnému uzdravení nedojde. Kůň bude již vždy náchylný k opětovnému schvácení. Nicméně v mnoha případech je možné stav upravit tak, aby byl kůň schopen se bezbolestně pohybovat.

Za odbornou pomoc a ilustrační fotografie velice děkuji MVDr. Jánu Machovi.