Když kůň najednou vypadá jako opilý a má potíže s rovnováhou, je to vždy důvod volat veterináře. Diagnóza totiž může znít Wobblerův syndrom, který se sám od sebe nevyřeší.
Wobblerův syndrom se odborně nazývá cervikální vertebrální stenotická myelopatie a poměrně často postihuje teplokrevníky. Kůň s Wobblerovým syndromem má poškozenou koordinaci zadní poloviny těla (ataxii) a vypadá, jako by se při chůzi houpal. Tento specifický pohyb je nejznámější klinický příznak onemocnění, přesto se vyskytuje celá řada dalších příznaků, které také souvisejí s poruchou koordinace. Kůň s mírnou formou syndromu má obvykle pouze nejasné příznaky, které často majiteli uniknou. V tomto článku se zaměřím na příčiny a projevy ataxie, diagnostiku a léčbu koní postižených Wobblerovým syndromem.
Jak se pozná kůň s ataxií?
Ataxie je neurologický stav, kdy má kůň poškozenou koordinaci a propriorecepci (vnímání polohy vlastního těla). Tento problém je mnohem častěji patrný u zadní poloviny koně, ale může postihnout i předek. Závažnost ataxie se liší podle příčiny a rozděluje se do stupňů. Stupnice je 0–5, kdy stupeň 0 je neurologicky zdravý kůň, stupeň 5 je nejzávažnější, kůň je sotva schopen vstát a je jakoby paralyzovaný. Kůň s podezřením na ataxii je podroben důkladnému neurologickému vyšetření, které buď potvrdí, nebo vyvrátí diagnózu ataxie a určí stupeň závažnosti. Provedení neurologického vyšetření je jednoduché, ale vyžaduje zkušenost, aby bylo správně vyhodnoceno.
Typické neurologické příznaky Wobblerova syndromu:
Neurologické vyšetření koně s Wobblerem – pokud koni překřížíme končetiny, měl by je ihned vrátit do původní polohy
Potíže s krkem
Jak už jsem zmínil, ataxie se nejvýrazněji projevuje na zadní polovině těla koně. Kůň, který má problémy s krkem, často vykazuje mírnější příznaky na přední polovině. Může být například tuhý na předek nebo v důsledku problémů s krkem dokonce kulhat na jednu nebo obě přední končetiny. Při ortopedickém vyšetření veterinář neodhalí žádný nález na končetinách. Kulhání může být pouze mírné a může se projevovat pouze občas, nepravidelně. Takový kůň by měl být podroben vyšetření krku.
Křižování ve cvalu
Kůň s ataxií neumí dokonale koordinovat svůj pohyb. U skokového koně s mírnou ataxií vídám, že skáče příliš vysoko nad skok, aby měl jistotu, že překážku překoná. Velmi často také křižuje ve cvalu a při závažnějších stupních ataxie cválá jako králík (sounož). Pokud ataktický kůň cválá volně po pastvině, často mu oslabená záď neumožňuje rychle zastavit. Častěji zakopává nebo dokonce padá, což u závažných stupňů ataxie znemožňuje jezdecké využití. Zkušený jezdec často zaznamená příznaky ataxie, které jsou pro veterináře stěží viditelné. Veterinář by tak měl jezdcům naslouchat ohledně potíží, které vnímají ze sedla.
Ataxie potvrzena, co teď?
Pokud neurologické vyšetření potvrdí ataxii (stupeň 1–5), je potřeba stanovit její přesnou příčinu. Nejčastěji se jedná o zúžení páteřního kanálu v oblasti krčních obratlů, kde pak dochází k útlaku míchy – Wobblerovu syndromu. Existují ale i další příčiny ataxie, které je potřeba vzít na vědomí, například vrozené abnormality krčních obratlů (vertebrální malformace), úrazy krční páteře, nádory, virové infekce (EHV), bakteriální infekce (abscesy, záněty meziobratlových plotének a kostí) (obr. 2a, b, c), parazitární infekce nebo některé toxiny.
Obrázek 2a, b: Hříbě s ataxií a horečkou způsobenou zánětem kostí obratlů C6–C7. Na CT je jasně patrné výrazné poškození kostí v důsledku infekce (bílé šipky). Na obrázku 2b je stejný případ z jiného pohledu
Obrázek 2c: Postižená kost a meziobratlová ploténka byly chirurgicky odstraněny a oba obratle byly spojeny pomocí ploténky a šroubů
Wobblerův sydrom (cervikální vertebrální stenotická myelopatie), kterému se budu v článku věnovat, znamená, že kůň má v průběhu krční páteře zúžení míšního kanálu, což vyvolává tlak na míchu, který ji poškozuje a vyvolává její zánět. To vede k poruše vedení nervového vzruchu a vyvolává projevy ataxie. Neurologické příznaky se různí v závislosti na místě a úrovni stlačení míchy. Při dynamické kompresi (obr. 5) dochází ke stlačení míchy pouze při určité poloze krku (ohnutí a/nebo natažení).
Obrázek 5: Rentgenový snímek krku s jasnou dynamickou kompresí na úrovni C5–C6, kontrastní látka téměř zmizela nad (červená šipka) a pod (bílá šipka) míchou
Proto se ataxie někdy projevuje pouze v okamžiku, kdy je kůň korektně ježděn na přilnutí, a dokonce v tu chvíli může začít i kulhat. Jakmile jezdec povolí otěže, kulhání vymizí. Naopak u koně se statickou kompresí (obr. 4) dochází ke stlačování míchy neustále, bez ohledu na polohu krku. V těchto případech dochází k závažnějšímu poškození míchy a kůň musí být léčen co nejdříve, aby nedošlo k trvalým následkům na míše.
Obrázek 4: Rentgenový snímek krku se statickou kompresí na úrovni C5–C6 a C6–C7, všimněte si zúžení sloupce kontrastní látky (bílá šipka) na povrchu míchy v těchto dvou místech
Nezbytnost pokročilých zobrazovacích technik
Další krok v diagnostice problémů krku je zhotovení rentgenových snímků celé krční páteře (od lebky po první hrudní obratel). Toto vyšetření může odhalit četné abnormality, například zúžení páteřního kanálu, subluxaci obratlů (obr. 3), závažnou artrózu nebo zlomeniny.
Obrázek 3: Závažná subluxace C3–C4
Někdy si už na základě rentgenů můžeme být skoro jisti příčinou potíží. Vždy je však nezbytné provést i myelografické vyšetření, během kterého je v celkové anestezii do epidurálního prostoru páteřního kanálu aplikována kontrastní tekutina. V místě zúžení, ve kterém dochází ke kompresi míchy, je nedostatečné množství kontrastu. Po injekci kontrastu do páteřního kanálu je provedeno CT vyšetření celého krku, jehož výsledkem je 3D obraz krční páteře, který umožní objevit nejenom dorsoventrální komprese (tlak na míchu zeshora nebo zespodu), ale také obtíže vznikající při pravolevém ohnutí krku (obr. 6).
Obrázek 6: 3D rekonstrukce (CT obrázek) OCD fragmentu v krku v oblasti meziobratlového kloubu C5–C6, úlomek byl odstraněn pomocí artroskopie
Po CT vyšetření jsou zhotoveny takzvané stresové snímky krku, což jsou rentgenové snímky při maximálním ohnutí a natažení krku. Na nich se ukážou oblasti, kde dochází k dynamické kompresi míchy. Na základě těchto vyšetření je obvykle možné přesně určit místo, kde dochází ke zvýšenému tlaku na míchu.
Jak dochází ke zvýšení tlaku na míchu?
Existuje více příčin, které mohou způsobit zvýšení tlaku na míchu. Nejčastěji to jsou:
Subluxace: obratle jdoucí po sobě nejsou dokonale v řadě, jak by měly být. Jsou vůči sobě lehce posunuté (obr. 3 viz. výše) a jeden z obratlů je mírně výše nebo níže než následující.
Artróza meziobratlových kloubů (obr. 7 a 8): Pokud dojde ke vzniku artrotických změn na malých kloubech mezi jednotlivými obratli, jednotlivé plošky kloubu zduří, což může vést ke zúžení páteřního kanálu.
Obrázek 7: Rentgen krku koně se závažnou artrózou na úrovni C7–T1; meziobratlová ploténka je téměř zničena a došlo ke zhroucení kloubu (bílé šipky)
Obrázek 8: Kůň na obr. 7 byl ataktický a často docházelo k blokádám krční páteře, proto byla provedena artrodéza C7–T1
Artróza v tomto místě může vzniknout jak přirozeně v důsledku stárnutí koně, tak například kvůli přítomnosti OCD fragmentů (obr. 6). Velmi často se objevují artrotické změny v kloubech krční páteře jako následek předchozího úrazu. Pokud kůň upadne přes hlavu jako roček na pastvině, je možné, že se už u tak mladého koně rozvine artróza krční páteře s nebo bez rentgenologicky detekovatelných kostních úlomků.
Patologické změny meziobratlových plotének: Stejně jako u lidí, i u koní se mezi jednotlivými těly obratlů nacházejí meziobratlové ploténky, které se mohou poškodit (obr. 7), zdegenerovat a vyhřeznout do páteřního kanálu, což vede ke vzniku ataxie.
Abnormální tvar těla obratle, kde může některá jeho část zasahovat do míšního kanálu.
Poranění vazů spojujících jednotlivé obratle může vést k nestabilitě krční páteře.
Různé další vrozené deformity, úrazy (zlomeniny obratlů), ale také infekce (obr. 2a–c) mohou způsobit zvýšení tlaku na míchu.
Terapie
Chirurgické řešení Wobblerova syndromu je jedna ze specialit šéfchirurga Equitomu, dr. Toma Mariëna. Zákrok provádí už od roku 1996, kdy úzce spolupracoval s dr. Barrie Grantem z USA. Koně přijíždějí na kliniku Equitom z celé Evropy, aby podstoupili tuto operaci, a úspěšně vyléčeno už jich bylo několik stovek. Principem zákroku je odstranění nadměrného tlaku na míchu a stabilizace obratlů v jejich přirozené pozici (obr. 9).
Obrázek 9: Kůň na obr. 4 byl vyléčen pomocí dvojité artrodézy (C5–C6 a C6–C7)
Stabilizace je dosaženo umístěním protézy, díky které se dva sousedící obratle spojí. Tímto způsobem dojde k artrodéze (srůstu) nestabilních obratlů, a tlak na míchu se zmírní. Dokonce i u artrózy meziobratlových kloubů dochází po srůstu obratlů ke zmenšení zduřelých obratlových plošek a tím ke snížení tlaku na míchu.
Vylepšená protéza
Artrodéza se provádí s použitím titanového implantátu, který je celosvětově známý jako Seattle Slewův košík (obr. 8, 9 a 14).
Obrázek 14: Protéza sloužící k chirurgickému zákroku, známá jako Seattle Slewův košík
Známý dostihový kůň jménem Seattle Slew začal trpět závažnou ataxií. Dr. Grant ho operoval s použitím vylepšené protézy a kůň poté prožil ještě velmi úspěšnou dostihovou kariéru. Kůň je při artrodéze operován v celkové anestezii a je položený na zádech (obr. 10–13).
Obrázek 10: Foto z průběhu operace, 15centimetrový řez
Obrázek 11: Odtažení svalů krku pro uvolnění přístupu k obratlům
Obrázek 12: Umístění protézy tak, aby držela pohromadě oba obratle
Obrázek 13: Uzavřený řez kůží
Relativně malý, asi patnácticentimetrový řez se provádí ve spodní části krku (obr. 10) v úrovni problematického místa. Průdušnice a svaly jsou odtaženy stranou a přístup ke krčním obratlům je uvolněn (obr. 11). Titanová protéza je umístěna pod rentgenologickou kontrolou tak, aby dokonale stabilizovala oba obratle (obr. 12). Pokud se vyskytuje více míst, kde dochází ke zvýšení tlaku na míchu, je možné spojit i více obratlů (obr. 9). Tento chirurgický zákrok je v Equitomu zcela běžný a zabere přibližně jeden a půl hodiny (obr. 13).
Méně závažné případy
V případech, kdy dochází pouze k mírnějšímu tlaku na míchu, je možné se pokusit snížit tlak a zmírnit příznaky utlumením zánětu meziobratlových kloubů pomocí intraartikulární injekce. Tato léčba bohužel obvykle pomáhá pouze dočasně nebo nedostatečně a jen velmi vzácně je dlouhodobým řešením. V závažnějších případech tato terapie nepomáhá a jediným řešením je chirurgický zákrok.
Prognóza po chirurgickém zákroku
Čím mladší kůň, tím rychlejší a větší schopnost regenerace. Někteří koně jsou přivezeni už s výraznou parézou (částečná obrna – stupeň 4) nebo dokonce paralýzou (úplná obrna – stupeň 5). Pokud se jedná o hříbata nebo ročky a dojde k rychlému zásahu, mohou se i takto závažné případy zcela uzdravit. Zlaté pravidlo je jednat co nejrychleji, dříve, než dojde k trvalému poškození míchy. Čím déle je chirurgický zákrok odkládán, tím více stoupá pravděpodobnost trvalého poškození míchy. Pokud se tlak odstraní do šesti týdnů od nástupu prvních klinických příznaků ataxie, je prognóza pro uzdravení velmi příznivá. Prognóza dynamické komprese je vždy lepší než u statické komprese. Pokud dochází ke zvýšení tlaku pouze v jednom místě, je prognóza lepší než u vícečetných ložisek. Je samozřejmé, že pokud kůň vykazuje závažnější klinické projevy ataxie, dochází k vyššímu tlaku na míchu a následně k většímu zánětu a poškození míchy. Velmi ataktický kůň je považován za bezodkladného pacienta!
Zotavení po chirurgickém zákroku
První zlepšení klinických příznaků je patrné už do třiceti dní po provedení zákroku. Kůň se však postupně zlepšuje přibližně po dobu roku a půl, což je dáno malou rychlostí regenerace nervové tkáně. Avšak i tento postupný pomalý proces může vést k úplnému uzdravení. Mnozí koně po operaci jsou jezdecky využíváni v různých disciplínách. Ačkoliv mnozí milovníci a majitelé koní, a dokonce i někteří veterináři o této operaci nevědí, představuje řešení problému pro mnoho koní s Wobblerem.
Užitečné rady, pokud máte koně s Wobblerovým syndromem:
Kdy elitní skoková esa dosahují nejvyšší výkonnosti? A jak dlouho na parkurovém Mount Everestu zůstávají? ...
Mykóza vzdušných vaků je diagnóza, kterou bohužel zná jen nemnoho majitelů koní. Toto onemocnění se stáv...
