Tendinopatie koní – porušení struktury šlachy často znamená ukončení kariéry

26. 03. 2020 10:00

Obrázky: 6

Autor: MVDr. Daniel Vavrek Sponzor: Avecell Foto: Gabriela Rotová Rubrika: Zdraví a veterinární péče Počet přečtení: 1776 Komentuji zde: Ne Bookmarkován 0 krát

I když se už v poslední době začalo mluvit o koních jako o "společenských" zvířatech, stále jsou na rozdíl od psů a koček využíváni hlavně na práci. Samozřejmě prací se nemyslí pouze sportovní výkon, ale i rekreační ježdění. Z toho vyplývá, že především pohybový aparát je u koní využíván nejvíce.

U jiných společenských zvířat, kde poruchy pohybového aparátu nemají tak zásadní význam jako u koní a dají se řešit například i konzervativně se značnou remodelací (změnou struktury) postižené tkáně a tím samozřejmě i jeho kvality a funkčnosti, to neubírá na možnosti jejich společenského využití. U koní to však může vyvolat i celkovou změnu jejich života.

Inzerce nám dává za pravdu. Na internetových stránkách můžeme vždy najít několik koní na prodej po zranění za nízkou cenu nebo dokonce koní se značkou "daruji do dobrých rukou". Určitě by to ale nemělo být kritikou obzvláště, když člověk věnující se koním ví, že potěšení z jízdy nemusí být vždy přímo úměrné času, námaze a určitě i financím investovaným do tohoto odvětví (poznámka autora).

„Kdo hledá zdravého koně, bude do smrti chodit pěšky“

Tato část známého výroku se příliš nevzdaluje od pravdy. Dnes máme možnost vidět koně s více či méně postiženými končetinami. Zřejmě nejčastější je patrné zduření v oblasti spěnkových kloubů, což symbolizuje (většinou chronický) patologický proces. Pokud není pozorováno kulhání, pak takoví koně často pokračují v práci, byť jen v rekreačním ježdění.

Na pohybový aparát koně působí několik faktorů, které kromě veterinárních lékařů dobře znají i chovatelé koní a jezdci. Počínaje výživou a metabolismem přes podmínky ustájení, péči až po pracovní výkon a vše s ním spojené. A i přes snahy minimalizovat rizika je často nereálné se změnám na strukturách zapojených do pohybu vyhnout.

Přirozené opotřebení nastává i stárnutím, kvůli kterému potřeby na výživu a obnovu těchto tkání stárnoucí metabolismus nestíhá zajišťovat a degradace je tak rychlejší. Změny probíhají na všech úrovních, tedy i na úrovni mikroskopické, což se nemusí projevit navenek viditelným klinickým příznakem (kulháním, otokem).

Pohybový aparát koní je evolucí přizpůsoben co nejrychlejšímu pohybu (únik před potencionálním predátorem). Dnes jsou koně ale využíváni především pro práci pod sedlem a nosí břemeno v podobě váhy jezdce. Právě hmotnost jezdce je vlivem, který významně ovlivňuje pohybové ústrojí koně. Lokomoce (mechanika aktivního pohybu) je komplex pohybů závislých na všech částech aparátu. Jednotlivé klouby mají své specifické vlastnosti ohybu, a to směr a úhel. Celkový úhel ohybu určuje, do jaké míry se kloub může ohnout za fyziologických podmínek. Jakékoli příčina, která vyvolá změny, omezí i variabilitu ohybu. Součet úhlů ohybu všech kloubů nám ve výsledku nabízí pohled na chody koně, jak je v současnosti známe. Hlavní hnací silou pohybu je samozřejmě svalová kapacita ve spojitosti s pevnou strukturou kostí.

Důležitý je ale i závěsný aparát na podporu a odlehčení kloubů v podobě vazů. A nedílnou součástí dobře fungujícího komplexu jsou také šlachy. V nomenklatuře (názvosloví) srovnávací anatomie označované jako svaly. V horních partiích končetin (proximálních) začínají jako svaly a postupně se ve směru gravitace (distálně) začíná měnit struktura a složení, když pozvolna přecházejí do šlachovité tkáně. Šlachy jsou pevné, na rozdíl od svalů méně elastické. Z hlediska fyziologie je do určité míry i výhoda, že šlachy začínají jako svaly. Při zvýšeném tlaku a nároku na zatížení dávají kontrakce (stah a relaxace svalových vláken) svalů možnost prodloužení a tím i snížení tlaku. Šlachy se uplatňují také jako součást závěsného aparátu.

Všechny tyto složky se nacházejí v těsné blízkosti, komunikují spolu jak při pohybu, tak i během patologického procesu. Každá z nich má rozdílnou biologickou postupnost hojení, a jednotlivé etapy mohou zasáhnout i okolní tkáně a tak vyvolat dodatečné poškození a omezení pohybu.

Nejtransparentnější příklad je zkostnatění musculus interosseus medius (považuje se za hlavní šlachu nosného aparátu hrudní končetiny koní) při hojení metakarpálních kostí II nebo IV. Metakarpální kost spojuje karpální kloub se spěnkovým kloubem. Evolucí se za nosnou kost vyprofilovala kost s označením III. Postranní kosti II a IV jsou vývojem zakrslé a jsou na ústupu.

Jedná se o tenké kosti, které jsou na svém konci zakončené pahýlem. Jsou křehké. Pokud (především okovaní koně) naráží při pohybu kopytem do protilehlé končetiny, mohou způsobit frakturu (zlomeninu) této kosti. Tato zlomenina může být považována za pouhou „vadu na kráse“. Prakticky ale při reparaci a tvorbě nové kostní tkáně (osifikace) může tato osifikace přerůstat přes hranice defektu a zachvátit zmíněnou šlachu m. interosseus medius. Nahrazení typické, výkonné šlachovité struktury osteofyty (buňky kostní tkáně) je nežádoucí a s přibýváním takových změn se mění i původní vlastnosti šlachy v tahu a tlaku. Za následek to má snížení pevnosti a pružnosti šlachy a tím pádem zvýšení rizika traumatu.

Tendinopatie

Tendinopatie je pojem označující patologický proces probíhající ve šlaše. Může se jednat o zánět tendinitida nebo také tendonitida nebo jakékoli jiné mechanické narušení (úraz). Jak již bylo uvedeno – změny nastávají jak na makroskopické (viditelné pouhým okem) tak i na mikroskopické úrovni. Rozeznáváme otoky, zhmožděniny, natržení (protržení určitého počtu vláken) nebo úplné ruptury (přetržení). Mezi tendinopatie můžeme zařadit i vrozené nebo vývojové stavy nesouladu mezi protilehlými silami šlach, jako jsou kontraktury (stažení) šlach ohýbačů nebo naopak hyperextenze (přílišné natažení) ohýbačů prstů.

Případ z praxe...

Desetiletá klisna anglického plnokrevníka po dostihové kariéře bez viditelných patologických změn na končetinách. Po zranění ve výběhu bylo pozorováno otevřené, krvavé místo traumatu na levé hrudní končetině. Palmárně (vzadu) v oblasti metakarpální kosti (kost popsaná výše) tržná rána procházející přes kůži až ke šlaše povrchového ohýbače prstu. Šlacha byla obnažena a dobře prakticky viditelná v úseku asi 5–7 cm.

Krvácení bylo svévolně zastaveno v krátkém časovém intervalu po zranění. Rána chlazená tekoucí, studenou vodou do příchodu veterinárního lékaře. Poté byla rána vypláchnuta fyziologickým roztokem, překrytá obvazem nasáklým antibiotickým roztokem a bandáží. Nasazena celková antibiotika až do doby překrytí defektu vrstvou nové životaschopné kůže. Kulhání nebylo pozorováno. Druhý den viditelný otok v místě zranění. Nekrotická kůže odstraněna. Po pár dnech od úrazu, když zdravá kůže přerostla ránu, bylo detekováno výrazné ztluštění šlachy v místě defektu se značnou změnou konzistence otoku. Zduření bylo pevné, mírně citlivé na tlak při palpaci (vyšetření pohmatem). Kulhání nezjištěno (na rozdíl od jiných ortopedických zranění částečné poškození šlach a mírná bolestivost nevykazuje viditelný stupeň kulhání, proto jsou tito koně často, hlavně v chronických případech, využíváni nadále pod sedlem nadále).

Terapie

Při totálním přetržení šlachy je nezbytný chirurgický zákrok v podobě sešití obou pahýlů poškozené šlachy. Tento proces se provádí pomocí speciálního šicího vlákna. Toto vlákno je pevné a zároveň neresorbovatelné (nevstřebatelné) v organismu, takže zůstává pevné i roky po zákroku. Právě použití takového typu materiálu asi nejlépe vystihuje proces hojení šlachy. Jde o pomalý, čas vyžadující jev. I když postupem doby dojde ke spojení jednotlivých vláken, fyziologické hojení nenabízí plnohodnotnou náhradu ve formě funkčně a biologicky totožných tkání. Takové defekty se hojí jizvou. Struktura šlachy v místě zhojení samozřejmě není schopna dlouhodobě odolávat požadavkům tahu a tlaku při pohybu a často podléhá další degradaci paradoxně ne přímo ve spojích po přetržení, ale po okrajích, což prakticky znamená, že se narušuje originální struktura a nahrazuje se méněcenným tkanivem.

V případech jiných než totální ruptura (roztržení), když stav nutně nevyžaduje chirurgický přístup, se povětšinou praktikuje dnes ještě konzervativní metoda „terapie“. Terapie v uvozovkách proto, že některé zdroje popisují tuto terapii pouze jako podporu pozvolného „samohojení“. V tomto případě to znamená se všemi jeho výhodami ale i nežádoucími výsledky v podobě již zmiňované neadekvátní náhrady tkání.

Neméně podstatný vliv na formování šlach má podkování a korektura kopyt, kterými nejenže umíme předcházet zátěžovým traumatům, ale také upravit postoj hlavně při vrozených kontrakturách a hyperextenzích.

Případ z praxe „terapie“

Po zhojení kůže se začala aplikovat svého času standardní, neinvazivní metoda. Základní požadavek pro úspěšnost léčby je klid ve stáji. Z dlouhodobého hlediska není vliv minimálního pohybu příliš ideální. Pro správné fungování metabolismu koní je pohyb velmi důležitý. Namáhavý a rychlý pohyb byl v tomto případě omezen na minimum a povětšinou regulovaný ustájením. Podmínkou fyziologického zhojení je dobré prokrvení, čehož dosáhneme medikamentózně (léčivy) a teplem. Teplo způsobuje vazodilataci (rozšiřování cév) pro lepší krevní průtok a přísun živin a aktivních látek, což je podmínkou biologického hojení.

Koncem podzimu, kdy se tento případ léčil, byly po nanesení hyperemických (látky způsobující zvýšené prokrvení) mastí a obvázáním postiženého místa aplikovány ještě termické zábaly formou ručníků napuštěných teplou vodou snesitelnou na dotyk s kůží a provázané bandáží. Tyto zábaly byly měněny po půlhodině (celkem třikrát) a praktikované dva- až třikrát denně. Prokrvení šlachovitých struktur podporuje i chirurgická metoda nazývaná splitting, kdy se úsek šlachy podélně nařízne (jsou oddělována vlákna) a tím se stimuluje krvácení na lokální úrovni a podpoří se průtok krve. V praxi se v našem regionu velmi nevyužívá.

Perorálně (v krmivu) byly podávány výživové doplňky určené na podporu při takových poraněních. Standardní postup konzervativní terapie uvádí podávání NSAID (nesteroidní antiflogistika – léky na potlačení bolesti, horečky a zánětu). Tato antiflogistika byla aplikována v počáteční fázi zranění. Pro jejich vedlejší účinky na ledviny a játra byly po týdnu vysazeny. Systematicky v daných časových intervalech bylo prováděno měření obvodu zduření šlachy. Tato terapie trvala bezmála čtyři měsíce, s různým střídáním (či vlastně v tomto případě lépe říci zkoušením; poznámka autora) mastí a zábalů. Na konci standardní konzervativní terapie byla subjektivně zjištěna změna konzistence zduření – velmi tuhá. Výsledky měření obvodu defektu poukázaly na minimální, zanedbatelné změny. Kulhání nebylo pozorováno po celou dobu procesu.

Terapie mezenchymálních kmenovými buňkami (MSC)

Veterinární lékaři a hlavně chovatelé a majitelé koní si jistě dokáží představit frustraci, vyplývající z nedostatečných výsledků dosud rutinně vykonávané terapie. Vedle dlouhého časového období, které je třeba na léčení, je nejméně uspokojivý způsob zhojení. Biologický mechanismus reparace nedisponuje v současnosti schopností vytvořit strukturálně shodné a rovnocenné šlachovité tkáně. Z pohledu perspektivy využití koní je tento aspekt limitující pro většinu z nich.

Rychlý nástup vědeckých a klinických aktivit v oblasti využití potenciálu mezenchymálních kmenových buněk v medicíně zaznamenává postupem času úspěchy i v terapii poškození šlach. Už úvodní řádky tohoto článku poukazují, že vzhledem k využití jednotlivých druhů zvířat člověkem mohou tyto buňky najít největší uplatnění právě ve veterinární praxi koní.

V tomto případě je schopnost transformace MSC (z anglického mesenchymal stem cells) na tenocyty (buňky šlach) neocenitelná. Takto získané tenocyty jsou základem zhojení poškozené šlachy kompaktní, plněhodnotnou tkání se zachováním jejích původních vlastností a struktury. Tuto výhodu mohou nejvíce přivítat hlavně majitelé a trenéři sportovních koní s vysokou tržní hodnotou, jejichž koně by po takové terapii mohli být zařazeni zpět do tréninkového procesu bez omezení. Na našich stránkách projektu Avecell popisujeme klinické případy koní léčených kmenovými buňkami.

Největší výhodou těchto buněk je v těchto případech i jejich schopnost angiogeneze (tvorby cév), což má za následek zlepšení prokrvení, a co bylo uvedeno výše, jako hlavní cíl konzervativní terapie. Přínos MSC jako protizánětlivý faktor je hlavně v absenci katabolických procesů na rozdíl od steroidů, které jsou v regenerativních procesech kontraindikovány (nedoporučeny) a protizánětlivá aktivita je mnohem účinnější než aktivita nesteroidních protizánětlivých přípravků. Perspektivu mohou tyto buňky najít jako podpůrná léčba i v případech, které vyžadují chirurgický zákrok. Tenotomie (chirurgické proříznutí šlachy) se využívá hlavně při kontrakturách, kdy se nepodařilo dostatečně upravit postoj klasickým způsobem za pomoci ortopedického upravování kopyt nebo při rupturách (protržení). Po sešití pahýlů by MSC mohly být aplikovány na podporu hojení a správného srůstu šlach.

Odběr kostní dřeně u koní

Mezenchymální kmenové buňky se nacházejí ve více tkáních, nejvíce ale v kostní dřeni a v tukové tkáni. Zatímco u malých zvířat se na kultivaci využívají buňky i z tukové tkáně, u koní se praktikuje odběr kostní dřeně. Úspěšnost kultivace MSC z kostní dřeně je podstatně vyšší. Ačkoliv odběr kostní dřeně může vyvolávat představy náročného zákroku, koně tento zákrok snášejí poměrně dobře i v sedaci a lokální anestezii ve stájových podmínkách. Dřeň je možné odebrat z více míst. Nejčastěji se provádí odběr z kyčelního hrbolu neboli výběžku (tuber coxae), kde je to asi nejméně invazivní. Celková procedura trvá krátce, s uvedením koně do sedace na méně než hodinu.

 

MVDr. Daniel Vavrek 

Je odborným asistentem projektu Avecell. AVECELL® je veterinární projekt Medicínského centra Praha, v němž se tým odborníků zaměřuje na výzkum a využití nových metod léčby pomocí aplikace kmenových buněk ve veterinární medicíně.

Medicínské centrum Praha získalo povolení pro výrobu veterinárního léčivého přípravku (autologní mezenchymální kmenové buňky) od Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL) v květnu 2015.

 

Připojené obrázky

Ohodnoť článek:

1 2 3 4 5

Čím více bodů, tím lepší hodnocení.

Článek hodnotilo 1 čtenářů. Celkový počet bodů: 5.

Linkuj na:

Sdílej článek na Linkuj.cz Sdílej článek na Jagg.cz Sdílej článek na De.licio.us Sdílej článek na Connotea.org Sdílej článek na Facebook.com


Equichannel na Facebooku

Děkujeme
našim
partnerům: